	선감학원사건 피해자 지원 신청 안내문

안녕하십니까? 경기도청 인권담당관 선감학원대책팀입니다

경기도는 올해부터 선감학원 피해자를 대상으로 생활안정과 위로 등을 위한 지원금 및 의료지원을 제공할 계획입니다. 이에 아래와 같이 지원 내용을 안내드리오니 빠른 시일내에 신청하시길 바랍니다. 감사합니다.

1. 신청기간 : ‘23. 1. 16. ~ 연중 상시

2. 지원대상 : 신청일 기준 주민등록 주소지가 경기도인 선감학원사건 피해자

3. 지원내용 : 지원금 지급 및 의료 지원

가. 지원금 지급

1) 생활안정지원금 : 1인당 200천원 (매월)

2) 위로금 : 1인당 5,000천원 (1회)

나. 의료 지원

1) 경기도의료원* 의료서비스 : 1인당 최대 5,000천원

* 6개 병원(수원, 안성, 이천, 의정부, 파주, 포천)

2) 상급종합병원* 의료실비(道 의료원 진료불가항목) : 1인당 최대 2,000천원

* 고려대안산병원ㆍ아주대수원병원ㆍ순천향대부천병원ㆍ분당서울대병원ㆍ한림대안양성심병원

4. 지원절차

가. 지원금 지급

지원신청 → 선감학원피해지원심의위원회 심사(道) → 결정통보(道) → 지원금 지급

나. 의료 지원

1) 道 의료원 의료서비스 지원

지원신청 → 선감학원피해지원심의위원회 심사(道) → 결정통보(道) → 의료서비스 지원

2) 상급종합병원 의료실비 지급

道 의료원 진료의뢰 → 상급종합병원 진료 → 의료실비 지급신청 → 지급검토 및 결정(道) → 의료실비 지급(특진,특실,간병비 제외)

5. 지원기간 (신청주의 원칙)

가. 생활지원금 : 지급신청(月) ~ 사망전까지

나. 의료지원 : 지원결정(日) ~ 사망전까지

※ 타 시도 전출, 피해자 사망, 대상자가 지원 거절한 경우 사유발생 다음달부터 지원 중지

6. 지원시기

가. 지원금

1) 생활지원금 : ‘23년 3월 24일 최초 지급 후 분기별 마지막달 25일 지급

※ 집중신청기간(‘23.1월~3월) 신청 건에 한해 신청주의 예외(3개월분 전액 지급)

※ 집중신청기간(‘23.1월~3월) 道 전입자는 전입일이 속한 달부터 소급 지급

2) 위로금 : 신청한 달이 속하는 분기 마지막달 25일 지급(1회)

나. 의료지원 : 사업별 지급 한도내에서 상시 지원

	< 기존 의료서비스 지원 대상자에 대한 조치 >
ㅇ 선감학원피해지원심의위원회 미심사 도내 거주 피해자 - ‘23.3월말까지 의료서비스 및 의료실비 지급(3개월간 심사 결정 유예) ※ 유예기간내 지원 신청 및 심사 결정시 계속 지원 가능 ㅇ ′22.12월말 현재 道 의료원 진료가 진행중인 관외 거주 피해자 - 진료 종료시까지 해당 의료항목에 한하여 의료서비스 일시 지원

7. 구비서류

가. 지원내역별 서류

1) 지원금 및 의료서비스 : 지원신청서, 피해사례진술서 및 피해사실입증서류

	< 피해사실 입증서류 >
ㅇ 과거사위 진실규명 조사 완료자 : 조사결정문(사본) 제출 ㅇ 과거사위 진실규명 조사 진행중인 자 : 조사결정문 통보 후 사후 제출 ㅇ 과거사위 진실규명 조사 미신청자 : 피해사실을 입증할 각종 자료

2) 의료실비 : 지급신청서, 상급종합병원 진료의뢰서(사본), 진단서, 영수증, 진료내역서 등

나. 기타 서류(공통)

1) 피해자 본인인 경우 : 신분증(사본), 통장(사본)

2) 대리인인 경우 : 피해자 및 대리인 신분증(사본), 피해자 명의 통장(사본), 위임장

8. 신청방법 : 인권담당관 직접 방문 또는 우편(등기) 접수

(16508 경기도 수원시 영통구 도청로 30, 경기도청 10층)

9. 기타 문의사항 : 경기도 인권담당관 (031-8008-3259)

경기도 선감학원 사건 피해자 지원 신청서						처리기간
						90일
신청인 □본인 □대리인	성명		생년월일			□ 남 □ 여
	주소
	피해자와 관계		전화번호 (휴대전화)
피해자 (대리인 작성)	성명		생년월일
			전화번호(휴대전화)
	주소
지원 항목	생활안정지원금(현금) □			도 의료원 의료서비스 □ (취약계층의료비)
	위로금(현금) □
예금계좌(현금지원시)	은행명		예금종류
	계좌번호		예금주 성명
「경기도 선감학원 사건 피해자 등 지원 조례」에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 경기도지사 귀하
구비서류	신청인 제출서류
	신청인이 피해자 본인인 경우 : 신분증(사본) 신청인이 대리인인 경우 : 피해자 신분증(사본), 대리인 신분증(사본), 위임장 피해자 통장 사본 피해사례진술서 및 피해입증자료 등
개인정보 수집·이용	① 개인정보의 수집·이용 목적 : 선감학원 사건 피해자 지원 신청 본인 및 대리인 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 등 ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 신청서를 접수한 날부터 5년 간 ※ 동의를 거부할 수 있으며, 거부시 위 지원항목 신청을 하실 수 없습니다. ▸ 위 개인정보 수집이용에 동의하십니까? (□예, □아니오)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당 공무원이 위의 사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)

경기도 선감학원 사건 피해자 지원금 대리수령 신청서
신청인 (피해자 본인)	성명		생년월일
	주소				전화번호(휴대전화)
	신청사유	□ 성년후견, 한정후견 또는 특정후견 개시 심판이 확정된 경우 □ 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우
	대리수령기간	년 월부터 년 월까지( 월간)
대리 수령인	성명		생년월일
			전화번호(휴대전화)
	주소
대리수령항목		생활안정지원금 □		위로금 □
지급계좌	은행명		계좌번호
「경기도 선감학원 사건 피해자 등 지원 조례」에 따라 지급되는 피해자 지원금을 위와 같이 대리수령 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리수령인 (서명 또는 인) 경기도지사 귀하
구비서류	신청인 제출서류
	1 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사유를 증명할수 있는 서류 1부. 가. 성년후견, 한정후견 또는 특정후견의 개시 나. 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 사실 2. 대리수령인이 선감학원 사건 피해자의 배우자, 직계혈족임을 확인할 수 있는 서류 3. 대리인의 신분증 사본 4. 대리수령인의 통장사본
개인정보 수집·이용	① 개인정보의 수집·이용 목적 : 선감학원 사건 피해자 지원금 지급 신청 본인 및 대리인 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 등 ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 신청서를 접수한 날부터 5년 간 ※ 동의를 거부할 수 있으며, 거부시 피해자 지원금 지급 신청을 하실 수 없습니다. ▸ 위 개인정보 수집이용에 동의하십니까? (□예, □아니오)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당 공무원이 위의 사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) 대리수령인 (서명 또는 인)

경기도 선감학원 사건 피해자 의료실비 지급 신청서						처리기간
						15일
신청인 □본인 □대리인		성 명		생년월일		□ 남 □ 여
		주 소
		피해자와 관계		전화번호 (휴대전화)
피해자 (대리인 작성)		성 명		생년월일
				전화번호 (휴대전화)
		주 소
예금계좌		은행명		예금종류
		계좌번호		예금주 성명
「경기도 선감학원 사건 피해자 등 지원 조례」에 따라 위와 같이 피해자 의료실비를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 경기도지사 귀하
구비서류	신청인 제출서류
	신청인이 피해자 본인인 경우 : 신분증(사본) 신청인이 대리인인 경우 : 피해자 신분증(사본), 대리인 신분증(사본), 위임장 2. 피해자 통장 사본 3. 상급종합병원 진료의뢰서(사본), 진단서, 영수증(약제비 포함), 진료 세부내역서(또는 진료비 납입확인서) 등
개인정보 수집·이용	① 개인정보의 수집·이용 목적 : 선감학원 사건 의료실비 지급 신청 본인 및 대리인 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 등 ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 신청서를 접수한 날부터 5년 간 ※ 동의를 거부할 수 있으며, 거부시 의료실비 지급 신청을 하실 수 없습니다. ▸ 위 개인정보 수집이용에 동의하십니까? (□예, □아니오)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당 공무원이 위의 사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)

경기도 선감학원 사건 피해자 의료실비 대리수령 신청서
신청인 (피해자 본인)	성 명		생년월일
	주 소			전화번호 (휴대전화)
	신청사유	□ 성년후견, 한정후견 또는 특정후견 개시 심판이 확정된 경우 □ 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우
대리 수령인	성 명		생년월일
			전화번호(휴대전화)
	주 소
지급계좌	은행명		계좌번호
「경기도 선감학원 사건 피해자 등 지원 조례」에 따라 지급되는 피해자 의료실비를 위와 같이 대리수령 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리수령인 (서명 또는 인) 경기도지사 귀하
구비서류	신청인 제출서류
	1 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사유를 증명할수 있는 서류 1부 가. 성년후견, 한정후견 또는 특정후견의 개시 나. 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 사실 2. 대리수령인이 선감학원 사건 피해자의 배우자, 직계혈족임을 확인할 수 있는 서류 3. 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(대리인이 신청하는 경우에만 제출합니다.) 4. 대리수령인의 통장사본
개인정보 수집·이용	① 개인정보의 수집·이용 목적 : 선감학원 사건 피해자 의료실비 지급 신청 본인 및 대리수령인 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 등 ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 신청서를 접수한 날부터 5년 간 ※ 동의를 거부할 수 있으며, 거부시 의료실비 대리수령 신청을 하실 수 없습니다. ▸ 위 개인정보 수집이용에 동의하십니까? (□예, □아니오)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당 공무원이 위의 사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) 대리수령인 (서명 또는 인)

	개인정보 제공 및 활용 동의서
본인은 「선감학원 사건 피해자 등 지원에 관한 조례」 제12조 피해자 지원신청과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 내용을 이해하고 이에 동의합니다. 1. 제공할 개인정보의 내용 □ 개인식별정보 (성명, 주소, 생년월일, 연락처, 기초생활수급 여부, 직업, 주민등록번호 등) 2. 수집정보 활용 □ 선감학원 사건 피해자 지원 사업의 지원 대상자 결정에 필요한 자료로 활용 □ 경기도의료원 취약계층 의료비지원 대상자 명부 제공 3. 개인정보 처리 및 보유 기간 □ ｢개인정보 보호법｣에 근거하여 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보 즉시 파기 4. 개인정보의 제3자 제공 안내 □ 개인정보를 수집·이용 목적으로 명시한 범위 내에서 처리하며, 정보주체의 사전 동의 없이는 본래의 목적 범위를 초과하여 처리하거나 제3자에게 제공하지 않음
년 월 일 신청인(대리신청인) (서명) 경기도지사 귀하

동  의  서

본인은 「선감학원 사건 피해자 등 지원에 관한 조례」 제12조 제1항 각 호에 따른 피해자 지원신청 구비서류 제출과 관련하여 제2호 피해사례 진술서를 본인의 기존 선감학원 원아대장 사본 정보공개청구 당시 제출한 선감학원 피해사실 신청서로 갈음하는 것에 동의합니다.

년      월       일

신청인(대리신청인)               (서명)

경기도지사 귀하

선감학원 사건 피해사례 진술서

■ 이 진술서는 「선감학원 사건 피해자 등 지원에 관한 조례」 제12조에 따른 선감학원 사건 피해자 지원 사업의 지원대상자 결정을 위한 기초조사를 위해 쓰입니다.

■ 선감학원에서 어떤 일이 발생했고, 구체적인 피해 사실은 무엇이며, 선감학원 이후 어떤 형태의 피해가 계속 되었는지 등의 피해사례를 확인하고자 하오니, 가급적 기억나는 내용을 자세히 적어주시기 바랍니다.

■ 진술서에 작성하신 내용은 선감학원 사건 피해자 지원사업의 지원대상자 결정 참고 자료 및 경기도의료원 취약계층 의료비 지원 용도로만 쓰이며, 그 외의 용도로는 사용되지 않습니다. 모든 응답에 대해 비밀을 보장합니다.

□ 기본 인적사항

성 명	( 피해자와의 관계 : )
생년월일 (또는 주민등록번호)	□□□□□□-□□□□□□□ ※ 주민등록번호는 선감학원 사건 피해자 지원 사업의 지원대상자 결정 참고자료 및 경기도의료원 취약계층 의료지원 신청에 활용
주 소
연락처	전화번호
	이메일
현재 직업			주거 형태	자가 / 전세 / 월세 / 무료임대
동거인(가족 등)
국민기초생활수급 여부 (해당사항 모두 체크)	① 생계급여 수급자 ② 의료급여 수급자 ③ 주거급여 수급자 ④ 교육급여 수급자 ⑤ 신청했지만 탈락 ⑥ 수급자로 있다가 탈락 ⑦ 비해당(신청한 적 없음)

선감학원에 있었다는 사실을 확인할 수 있는 기록

□ 진술 세부내용

□ 선감학원 입소상황

1. 선감학원에 처음으로 입소한 때는 언제입니까?	_________ 년 _____ 월

2. 선감학원에 처음으로 입소했을 때 나이는 몇 살이었습니까?	____ 세

3. 선감학원 입소 전에 거주하셨던 지역은 어디입니까?

_______ 시 _______ 구 ________ 동

4. 다음 중 선감학원 입소 전 생활하시던 곳은 어디입니까?

① 부모님의 집  ② 친척집  ③ 노숙  ④ 넝마주이공동체 등

⑤ 아동보호소, 양육원, 고아원 등 시설(시설명 : ___________________________ )

⑥ 기타( ____________________________________)

5. 입소 전, 경제활동(돈벌이)을 하고 있었습니까? 하고 있었다면, 당시 어떠한 일을 했었는지 말씀해주십시오.(어떤 일을 했었는지 구체적으로 적어주세요. 예를 들면, 구두닦이, 껌팔이, 우유배달, 신문배달, 넝마주이등)

( ____________________________________________ )

6. 입소 전 가족 또는 친척의 성명을 기재해주십시오.

( 부 : ___________ )

( 모 : ___________ )

( 형제 또는 친척 : _________________________________________ )

7. 입소 당시 상황을 설명해주십시오

① 어디에서 무엇을 하고 있었나요?

( ________________________________________________________ )

② 누가 데리고 갔나요?

( _______________________________ )

③ 같이 끌려간 친구는 몇 명이었나요?

( ______명, 이름(별명) : ___________________________________ )

④ 어떤 경로로 선감학원까지 어떻게 이동했나요?

( ________________________________________________________ )

8. 입소 당시 학교에 재학 중이었나요?

① 예 ( 학교명 : ______/ _____학년 )           ② 아니오

□ 선감학원 생활

9. 선감학원 생활 당시 상황을 설명해주십시오.

① 당시 별명은 무엇이었나요?

( _____________________________________________________ )

② 머물렀던 기숙사명은 무엇이었나요?

( _____________________________________________________ )

③ 담당했던 일(소속)은 무엇이었나요?

( _____________________________________________________ )

④ 선감학원 생활 당시 학교에 다니셨나요? 있다면 기재해 주십시오.

( 학교명 : _____________ , ___ 학년 ~ ___ 학년)

⑤ 기억나는 사람(교사, 직원, 동료)를 모두 적어주세요.

( _____________________________________________________ )

10. 선감학원 생활 당시 인권유린 상황에 대해 말씀해 주십시오.

① 물리적 폭력(예 : 구타, 성추행 등)      * 구체적 작성 요망

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

② 정신적 폭력(언어폭력, 강요 등)        * 구체적 작성 요망

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

③ 강제노역                           * 구체적 작성 요망

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

④ 그외 기억나는 사건을 말씀해 주세요.  * 구체적 작성 요망

_____________________________________________________________

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□ 선감학원 퇴소상황

11. 선감학원을 퇴소한 때는 언제입니까?	_________ 년 _____ 월

12. 퇴소경위 및 퇴소 후 이동장소를 말씀해 주세요.

(예 : 직업알선, 탈출, 배차 등)

( __________________________________________________________ )

13. 퇴소 후 재입소 하셨나요?

① 예 (재입소 연도 : ________ 년 _____ 월)   ② 아니오

14. 퇴소 후 생활에 대해 적어주세요.

(예시 : 사회에서의 불이익, 구직의 어려움, 생활고 등)

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□ 하고 싶은 말

15. 그밖에 하고 싶은 말씀을 모두 적어주십시오.

(예시 : 선감학원 생활에 나에게 미친 영향, 현재 생활고 등등)

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위 임 장
위임인	성명		주민번호
	주소		연락처
	위임사항
수임인	성명		주민번호
	주소		연락처
상기 위임인은 위임사항과 관련된 일체의 권한을 수임자에게 위임합니다. 2023년 월 일 위임인 성명 (인) 경기도지사 귀하